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FICHE DE DECLARATION DES ÉVÈNEMENTS INDESIRABLES DES MEDICAMENTS/AUTRES
PRODUITS DE SANTE:

  Notificateur
  Notificateur :  Médecin      Dentiste     Pharmacien      Patient     Autres     
  Nom :  
  Prenom :  
  Mail :  
  Telephone :  

  Information sur le patient
  Sexe :  Mâle      Femelle     
  Age :  
  Ville :  

  Produit de santé pris par le patient
  Nom commercial du produit :  
  Voie d’administration :  
  Posologie :  
  Date de début du traitement :  
  Indications :  

  Effet Indésirable
  Date d’apparition :  
  Date de disparition :  
  Délai d’apparition :  
  Description :  





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